文/王國軍 對外經(jīng)濟貿(mào)易大學國家對外開放研究院研究員、博士生導師

在全球醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)競爭白熱化的當下，我國醫(yī)藥創(chuàng)新正迎來歷史性轉(zhuǎn)折，“三醫(yī)協(xié)同”中的醫(yī)保發(fā)力借力，為我國醫(yī)藥創(chuàng)新改革增加動力。2025年7月1日上午，國家醫(yī)保局與國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合發(fā)布《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，打出了從研發(fā)、準入、支付、臨床應(yīng)用全鏈條的政策“組合拳”，在“健康中國” 的戰(zhàn)略拼圖補上了一塊兒板兒，助力中國從“仿制藥大國”向 “創(chuàng)新藥強國”的方向繼續(xù)前進。

7月10日，國家醫(yī)保局正式公布《2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》《2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整申報指南》《談判藥品續(xù)約規(guī)則》以及《非獨家藥品競價規(guī)則》，并編制下發(fā)了《國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整常用問答》（2025年版），系列文件制定了藥品價格協(xié)商的基本流程，標志著我國多層次醫(yī)療保障體系“基本醫(yī)保?；A(chǔ)、商業(yè)保險保創(chuàng)新”的戰(zhàn)略安排又向前邁出了關(guān)鍵一步。這份與《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》配套的政策文件，試圖通過建立創(chuàng)新藥商保準入機制，為破解高價創(chuàng)新藥支付難題提供一個制度性的解決方案，是重塑我國醫(yī)藥創(chuàng)新生態(tài)的重要探索。

從醫(yī)保到商保。國家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示：2024年，我國基本醫(yī)療保險基金總收入34809.95億元，總支出29675.92億元；其中職工醫(yī)保收入23671.59億元，支出?19056.55億元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保收入11138.36億元，支出10619.38億元。盡管都尚有結(jié)余，但開源節(jié)流壓力仍在，且逐年增加。另有數(shù)據(jù)顯示，2024年我國創(chuàng)新藥械市場規(guī)模達1620億元，但醫(yī)保僅支付44%，個人自費仍占49%，商保支付不足8%。這樣的格局充分說明商業(yè)健康的作用還遠遠沒有發(fā)揮出來，也顯示了商業(yè)健康保險在支持創(chuàng)新藥發(fā)展方面的巨大潛力。

然而，在這個典型的“三醫(yī)協(xié)調(diào)”的領(lǐng)域，制定涉及保險業(yè)的“丙類目錄”需要更多的協(xié)調(diào)工作，難度大大增加，因而也耗時耗力?！吨改稀纷罱K選擇從技術(shù)層面入手，將目錄的遴選標準聚焦于“臨床價值-成本效益”兩個維度，從健康保險的需求端，引導藥企從所謂的“Me-too”轉(zhuǎn)向 “First-in-class”研發(fā)；明確商保目錄重點納入“創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著但超出基本醫(yī)保保障范圍”的藥品，特別是保險業(yè)已經(jīng)有了很長實踐經(jīng)驗的CAR-T細胞療法、罕見病藥物等年治療費用超百萬元的品種切入，從而與基本醫(yī)保形成互補，既避免了醫(yī)?；疬^度承壓，又為創(chuàng)新藥開辟了新的支付通道。

除了能夠減輕社?；鸬膲毫Γ瘫?chuàng)新藥品目錄的制定對藥企、商業(yè)保險公司和患者而言，其好處都是不言而喻的。藥企通過商保覆蓋可以顯著擴大患者群體，迅速回收資金以進一步推動創(chuàng)新藥的研發(fā)，擴大市場份額并占領(lǐng)更高的創(chuàng)新陣地；保險公司可以集聚更廣泛的受眾，可以利用醫(yī)保提供的共享信息，以更低的成本拓展健康保險業(yè)務(wù)，為被保險人提供更強大的風險保障；而最終受益最大的是患者，使更多社會大眾能夠通過保險機制降低就醫(yī)負擔，獲得以前無法承擔的高昂醫(yī)療費用，恢復健康。

從醫(yī)藥到保險。無論是“三醫(yī)聯(lián)動”，還是“三醫(yī)協(xié)同”，醫(yī)藥和醫(yī)療與社保和商保的關(guān)系越來越密不可分。藥品目錄與目錄內(nèi)藥品的結(jié)算價格是各方的利益結(jié)點，也是“聯(lián)動”或“協(xié)調(diào)”的關(guān)鍵。

商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄的動態(tài)調(diào)整與結(jié)算價格的確定，是一個跨越醫(yī)?；?、商業(yè)保險公司、藥企、醫(yī)療機構(gòu)與患者的利益再平衡過程。一端承載著參保人和投保人在創(chuàng)新藥方面的可及性，另一端則維系著醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)健康保險經(jīng)營的可持續(xù)性，既讓患者擺脫“有藥買不起”的困境，也通過銷量擴容讓藥企獲得了市場增量，獲得源源不斷的流量資金投入創(chuàng)新藥的研發(fā)。社保目錄作為“基礎(chǔ)防線”，聚焦臨床必需、安全有效、價格合理的藥品；商保目錄充當填補保障空白的角色。在改革中，三醫(yī)協(xié)調(diào)一步步向前鋪展，社保個人賬戶的資金可以購買商業(yè)健康保險、對臨床效果顯著的創(chuàng)新藥實行“按療效付費”、商業(yè)保險公司參與藥品福利管理（PBM），醫(yī)藥醫(yī)療和保險保障的“價格博弈” 向 “價值共創(chuàng)”迭代。社保的普惠性、商保的靈活性、藥企的創(chuàng)新性與醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)性優(yōu)勢互補，形成合力，“人民健康優(yōu)先” 的終極目標一步步成為現(xiàn)實。

從當下到未來。心之所向，無所不成。只要是對人們健康有益的，對市場發(fā)展有益的，對社會進步有益的事情，總會有人去做。路是一步步走出來的，實現(xiàn)基本醫(yī)保和數(shù)據(jù)共享，同步結(jié)算，建立起一個醫(yī)保、商保、藥企、患者代表、第三方藥物經(jīng)濟學機構(gòu)共同參與的協(xié)商平臺，只是開始的一小步；藥企與保險公司聯(lián)合開發(fā)“藥品 + 保險”一體化產(chǎn)品是另一個一小步；從商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄的第一版開始，實行“一年一調(diào)”的動態(tài)管理，與醫(yī)保目錄同步申報、同步評審、同步公布，建立起動態(tài)調(diào)整的市場化機制，還是一小步。

然，積跬步以至千里，實現(xiàn)醫(yī)保商保協(xié)同監(jiān)管，建立起全國性的創(chuàng)新藥商保支付數(shù)據(jù)庫，充分利用基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險的兩個資源，通過橫跨醫(yī)藥、醫(yī)療、社保和商保的監(jiān)管信息平臺，實時監(jiān)測藥品使用與賠付情況，實現(xiàn)醫(yī)保目錄、商保目錄與醫(yī)院藥房直連結(jié)算，就會實現(xiàn)我國醫(yī)療保障體系從“單一保障”向“多元協(xié)同”歷史性跨越的一大步。