21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者季媛媛 上海報(bào)道   昨天是一年一度的“雙11”，也是國家組織的醫(yī)保目錄藥品談判收官之日，本次被“靈魂砍價(jià)”的藥品主要涉及腫瘤、腎內(nèi)、泌尿、抗感染、抗病毒、風(fēng)濕、骨科、心血管、免疫、兒科、皮膚科等領(lǐng)域，其中不乏國產(chǎn)PD-1單抗、BTK抑制劑、PARP抑制劑、CAR-T等“網(wǎng)紅”產(chǎn)品。

盡管醫(yī)保談判結(jié)果尚未公布，但就有市場消息指出，恒瑞醫(yī)藥或再次成為大贏家，此次不僅PD-1全線中選，其他產(chǎn)品也都談判成功。就此，21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者也第一時(shí)間采訪了恒瑞醫(yī)藥相關(guān)人員，對(duì)方表示，目前仍不方便透露，一切以官方披露為主。

與此同時(shí)，今日據(jù)國家醫(yī)保局消息，價(jià)值120萬元的“網(wǎng)紅”CAR-T產(chǎn)品阿基侖賽注射液通過了初步形式審查，但并未進(jìn)入醫(yī)保目錄談判環(huán)節(jié)。據(jù)介紹，價(jià)格較為昂貴的藥品通過了初步形式審查，僅表示經(jīng)初步審核該藥品符合申報(bào)條件，獲得了進(jìn)入下一個(gè)調(diào)整環(huán)節(jié)的資格。藥品最終能否進(jìn)入國家醫(yī)保藥品目錄，還要接受包括經(jīng)濟(jì)性等方面的嚴(yán)格評(píng)審，獨(dú)家藥品還要經(jīng)過價(jià)格談判。

無論是PD-1還是CAR-T此次都賺足了眼球，為何萬眾矚目的CAR-T療法無緣談判？誰又是今年談判的大贏家？醫(yī)保背后還有哪些趨勢值得關(guān)注？ 

競逐醫(yī)保，恒瑞醫(yī)藥成最大贏家？

市場消息認(rèn)為恒瑞醫(yī)藥繼2020年醫(yī)保談判之后，再次成為大贏家。 

據(jù)公開資料顯示，恒瑞醫(yī)藥參與談判的是公司拳頭產(chǎn)品卡瑞利珠單抗，該藥目前已有6項(xiàng)適應(yīng)癥（淋巴瘤、肝癌、肺癌、食管癌、鼻咽癌、食管癌）獲批上市，成為獲批適應(yīng)癥最多的國產(chǎn)PD-1單抗藥物。 

10月19日晚，恒瑞醫(yī)藥公布的三季度報(bào)顯示，公司主營收入201.99億元，同比上升4.05%；凈利潤42.07億元，同比下降1.21%。雖然財(cái)報(bào)中并未具體提及PD-1的業(yè)績數(shù)據(jù)，不過，在此之前，恒瑞醫(yī)藥在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪時(shí)表示，2020年通過談判進(jìn)入國家醫(yī)保目錄后，國內(nèi)市場定價(jià)為2928元/支。而卡瑞利珠單抗自2021年3月1日起開始執(zhí)行醫(yī)保談判價(jià)格，降幅達(dá)85%，加上產(chǎn)品進(jìn)院難、各地醫(yī)保執(zhí)行時(shí)間不一等諸多問題，造成卡瑞利珠單抗今年銷售收入環(huán)比負(fù)增長。 對(duì)此業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，今年恒瑞醫(yī)藥PD-1是否能入醫(yī)保這也成為其扭轉(zhuǎn)負(fù)增長頹勢的關(guān)鍵。

2020年醫(yī)保談判，恒瑞醫(yī)藥PD-1卡瑞利珠單抗成功入圍。當(dāng)時(shí)，卡瑞利珠單抗（艾瑞卡）由原來的每支19800元降至3000元，不計(jì)算慈善贈(zèng)藥，降幅85%。以此換得霍奇金淋巴瘤、肝細(xì)胞癌、非小細(xì)胞肺癌、食管鱗癌4個(gè)獲批適應(yīng)癥全部進(jìn)入醫(yī)保。 

除了恒瑞，翰森制藥（豪森藥業(yè)）此次也有消息傳來。作為翰森制藥第五個(gè)1類創(chuàng)新藥，中國原研新二代替諾福韋，也是首個(gè)國產(chǎn)口服抗乙肝病毒創(chuàng)新藥，恒沐（艾米替諾福韋片）此次也通過醫(yī)保談判，成功被納入新版國家醫(yī)保藥品目錄。根據(jù)公開資料，2021年6月，恒沐獲國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市。 

乙型肝炎是我國發(fā)病率最高的傳染病，也是我國面臨的嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。在乙肝的長期治療中，臨床急需高效、高耐藥屏障和骨腎安全性風(fēng)險(xiǎn)低的抗乙肝病毒藥物。 艾米替諾福韋為慢性乙型肝炎患者帶來了新的選擇。通過優(yōu)化結(jié)構(gòu)，艾米替諾福韋比替諾福韋二吡呋酯安全性更高；活性代謝產(chǎn)物雙磷酸替諾福韋（TFV-DP）在肝臟高濃度聚集，從而實(shí)現(xiàn)肝靶向，提升了藥物的利用度。研究表明，艾米替諾福韋只需要少于富馬酸替諾福韋酯1/10的劑量便可獲得相似的抗病毒效用，藥物對(duì)骨密度及腎臟影響較小，長期治療更安全。

2013年10月，艾米替諾福韋正式立項(xiàng)， 8年間，艾米替諾福韋進(jìn)行了7項(xiàng)臨床研究，其中關(guān)鍵性III期臨床，采取多中心、隨機(jī)、雙盲雙模擬、陽性藥物平行對(duì)照、非劣效性III期臨床研究，累計(jì)入組1002人，與乙肝治療一線藥物“富馬酸替諾福韋二吡呋酯”進(jìn)行頭對(duì)頭臨床研究，是迄今為止入組中國患者人數(shù)最多的乙肝新藥三期臨床。這也從側(cè)面預(yù)示著，此次醫(yī)保談判更多的關(guān)注臨床需求。

東曜藥業(yè)CEO劉軍博士在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道等采訪時(shí)表示，醫(yī)保的落實(shí)其實(shí)從國家的戰(zhàn)略來講是為了加速中國市場跟歐美的市場同步，中國有廣大的患者人群，目前尚未達(dá)到歐美支付能力，所謂的CAR-T治療動(dòng)輒上百萬元，很難被納入醫(yī)保目錄?！拔矣X得醫(yī)保的政策也會(huì)傾向于性價(jià)比較高的創(chuàng)新，me-better或者first-in-class，藥物都得更強(qiáng)調(diào)性價(jià)比。中國當(dāng)下也無法像歐美國家一樣只強(qiáng)調(diào)藥效、創(chuàng)新，更需要切合國情，所以，醫(yī)保也應(yīng)該會(huì)更多的考慮去滿足臨床未被滿足的需求。”劉軍說道。

無緣醫(yī)保，120萬CAR-T療法選擇戰(zhàn)略放棄？

此次醫(yī)保談判最受關(guān)注的藥物除了PD-1，還有另一“網(wǎng)紅”--，即復(fù)星凱特的奕凱達(dá)（阿基侖賽注射液），120萬一針的CAR-T療法。在國家醫(yī)保局初步形式審查的名單中，該藥赫然在列。不過，令所有人意外的是，此次醫(yī)保談判中復(fù)星凱特并未現(xiàn)身。 

對(duì)此，也有觀點(diǎn)認(rèn)為，復(fù)星凱特的阿基侖賽這樣的高價(jià)藥物的未來出路不在醫(yī)保，而在于商保，這也是行業(yè)共識(shí)。畢竟，CAR-T目前市場滲透率并不高，通過“以價(jià)換量”的模式進(jìn)入醫(yī)保意義不大，所以，戰(zhàn)略性放棄也不失為明智之舉。

實(shí)際上，早前上海瑞金醫(yī)院血液科副主任醫(yī)師許彭鵬就曾對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道表示，想接受CAR-T治療必須是復(fù)發(fā)難治的大B細(xì)胞淋巴瘤患者，但是對(duì)此，諸多患者并不知情，如此也導(dǎo)致很多剛剛發(fā)現(xiàn)淋巴瘤的新患者，前來門診反復(fù)咨詢初治是否就可以接受CAR-T細(xì)胞治療。對(duì)此，臨床醫(yī)生也必須明確，通過一線標(biāo)準(zhǔn)的化療或者靶向治療之后，原則上60%-70%的患者通過一線治療是可以實(shí)現(xiàn)治愈，而且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并不重，況且絕大多數(shù)藥物都已經(jīng)進(jìn)到醫(yī)保之內(nèi)了。所以，通過一線治療，在經(jīng)濟(jì)費(fèi)用非?？煽氐那闆r下，有60%-70%的患者就可以實(shí)現(xiàn)治愈了，因此，并不推薦CAR-T治療方式。 

也正是由于CAR-T的適應(yīng)癥范圍尚待開拓，造成其目前市場滲透率并不高。根據(jù)國外的情況，在商業(yè)保險(xiǎn)方面，2018年8月，CMS（美國醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)中心）出臺(tái)規(guī)定，額外給CAR-T產(chǎn)品50%的藥價(jià)作為額外補(bǔ)貼。通過醫(yī)療保險(xiǎn)B部分，CMS將為接受吉利德CAR-T治療的患者支付40萬美元，為接受諾華CAR-T治療的患者支付50萬美元。Kymriah（諾華）和Yescarta（吉利德）的CAR-T都已經(jīng)在美國獲批，并且都價(jià)格不菲，分別為47.5萬美元和37.3萬美元。 

盡管醫(yī)保承擔(dān)了大部分治療費(fèi)用，患者仍然需要支付20%的治療費(fèi)用。而根據(jù)公開資料，截至2020年底，在美國獲批上市的Kymriah和Yescarta僅實(shí)現(xiàn)五六億美金的銷售額。如此，按照單價(jià)進(jìn)行估算，美國使用這兩款CAR-T產(chǎn)品的患者人數(shù)約2500人。這意味著，按照美國淋巴瘤及白血病每年新發(fā)病例，CAR-T療法滲透率很低。

另外，據(jù)已經(jīng)披露的產(chǎn)品定價(jià)來看，在國內(nèi)，奕凱達(dá)治療淋巴瘤的費(fèi)用為120萬人民幣，這也成為備受公眾關(guān)注的一大話題。而據(jù)相關(guān)業(yè)內(nèi)人士透露，藥明巨諾的CAR-T產(chǎn)品定價(jià)比復(fù)星凱特更高一點(diǎn)，這也使得商業(yè)保險(xiǎn)的意義更為突出。目前，復(fù)星凱特及藥明巨諾都已經(jīng)與包括平安健康、鎂信健康在內(nèi)的國內(nèi)多家商保公司達(dá)成戰(zhàn)略合作，希望借此降低患者負(fù)擔(dān)。此外，將CAR-T產(chǎn)品納入惠民保也成為提高藥物可及性的重要措施。而從公開資料可以發(fā)現(xiàn)，被納入長沙惠民保后的奕凱達(dá)，降價(jià)幅度達(dá)50%左右。

在談及奕凱達(dá)的定價(jià)時(shí)，復(fù)星凱特CEO黃海介紹主要基于兩方面考慮：一方面，國外定價(jià)情況的參考；另一方面，產(chǎn)品原輔材料都是采用國際標(biāo)準(zhǔn)，因而定價(jià)需要從成本的角度進(jìn)行出發(fā)?！跋耖L沙等城市的惠民保，也是社會(huì)想幫助患者實(shí)現(xiàn)藥物可及性的一大渠道，將來在可能的前提下也希望奕凱達(dá)能夠進(jìn)入國家醫(yī)保目錄，從國家層面上讓各方面的患者都有好的準(zhǔn)入和可及性。”黃海此前在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪時(shí)表示。 

醫(yī)保談判背后，藥企創(chuàng)新之路如何走？ 

根據(jù)《2021年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整通過初步形式審查的藥品名單公示工作解讀》，經(jīng)審核271個(gè)藥品通過初步形式審查。今年共有 271 個(gè)品種入圍，其中目錄外品種共179個(gè)（西藥171 個(gè)，中藥8個(gè)），且通過初步形式審查的目錄外藥品中，93.02%為2016年以后新上市的藥品，新藥加速納入醫(yī)保目錄的趨勢更加明顯。 

本次醫(yī)保國談中，首次參與的新藥共計(jì)20種，包括PARP抑制劑、BTK抑制劑、ALK抑制劑、ADC藥物、CAR-T療法（嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法）等，涉及貝達(dá)藥業(yè)、百濟(jì)神州、恒瑞醫(yī)藥、澤璟制藥等多家上市藥企。 

據(jù)國盛證券統(tǒng)計(jì)，此次國談的新藥中，小分子TKI、PARP抑制劑為熱門靶點(diǎn)。小分子ALK-TKI中恩沙替尼、伏美替尼、索凡替尼、賽沃替尼、普拉替尼和多納非尼均有入圍。貝達(dá)藥業(yè)的恩沙替尼首次入圍，羅氏的阿來替尼將于2021年12月31日到期，本次參與續(xù)約談判。

從近幾年的醫(yī)保目錄調(diào)整情況來看，創(chuàng)新藥的納入占比幅度逐年提升。新藥從上市到納入醫(yī)保的時(shí)間也大幅縮短，中國藥學(xué)會(huì)和中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)發(fā)布的《醫(yī)保藥品管理改革進(jìn)展與成效藍(lán)皮書》顯示，在2016年至2020年上市的34款創(chuàng)新藥中，已有26種藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄，占比達(dá)76.5%。這也代表著聚焦創(chuàng)新藥成為一大趨勢，近年來，隨著醫(yī)保談判的嘗試逐漸獲得成功，創(chuàng)新藥物被納入醫(yī)保速度越來越快。

對(duì)此趨勢，劉軍博士對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，第一階段，中國的生物醫(yī)藥發(fā)展在10年前非常初級(jí)，企業(yè)大多通過研發(fā)仿制藥、生物類似藥建立相關(guān)團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行市場布局；第二階段，2.0時(shí)代，醫(yī)藥市場規(guī)模越來越大，行業(yè)對(duì)仿制藥或者類似藥的需求依舊旺盛，但從國家戰(zhàn)略來看，逐漸提倡創(chuàng)新藥研發(fā)。

“目前，整個(gè)行業(yè)追求創(chuàng)新研發(fā)氛圍的建立，一方面，為了避免同質(zhì)化競爭，另一方面，為追求更高療效的藥物，這也推動(dòng)了企業(yè)相關(guān)產(chǎn)品管線逐漸遞增。而想要全方位提升創(chuàng)新研發(fā)能力也需要循序漸進(jìn)，我們從類似藥me-better到力爭first-in-class的布局，也是體現(xiàn)了逐步提升創(chuàng)新藥占比的趨勢?！眲④姴┦空f道。 

這也意味著，接下來，藥企在尋找戰(zhàn)略發(fā)展布局時(shí)必須考慮以自主研發(fā)為主，不斷加強(qiáng)新藥研發(fā)，擴(kuò)展創(chuàng)新藥的適應(yīng)癥布局，在許多疾病治療領(lǐng)域，都需要依靠自主創(chuàng)新為主。與此同時(shí)，不少企業(yè)都要尋求轉(zhuǎn)型，聚焦于臨床未被滿足的需求。 

“如果一家藥企在某個(gè)領(lǐng)域可能已經(jīng)做的很突出，但是由于這個(gè)行業(yè)限于市場空間狹窄的原因需要去拓展市場，那么，該企業(yè)本身就需要看清自身優(yōu)勢和未知挑戰(zhàn)能否應(yīng)對(duì)，以此再考慮如果探尋出一條路適合企業(yè)發(fā)展的路徑?！贝饲?，東吳證券股份有限公司聯(lián)席首席分析師周新明如此說道。